Snažím se pacienty odnaučit mít strach z ticha

PhDr. Marina Stejskalová, CSc. pracuje jako psychoterapeut na Dětské psychiatrické klinice 2. Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Motol. Je propagátorkou psychoterapie uměním, o níž napsala i řadu knih. V rozhovoru líčí, jaké možnosti tato terapie pro její pacienty skýtá a jak se její vlastní náhled na tuto metodu vyvíjel.

Vy se zabýváte psychoterapií uměním. Jak byste laikovi svoji metodu představila?

Obecně se jedná o koncept, kdy do léčby pacienta zapojujeme různé druhy umění – hudbu, kresbu, film atd. Zážitkové terapie v medicíně jsou procesem fyziologického, emocionálního, smyslového a behaviorálního ovlivňování člověka prostředky umění: hudbou, kresbou, knihou, dramatem, filmem, tancem, fotografií apod. Jeden z mých oblíbených malířů Vasilij Kandinsky prohlásil, že umělecké dílo je dítětem své doby a matkou našich pocitů. Umění nám umožňuje nahlédnout do pocitů a uvažování lidí z dávné minulosti a lepé porozumět současnosti a naším dnešním klientům. Ať už je to hudba, literatura nebo v posledním století film, k umění se obracíme, když hledáme odpověď na aktuální otázku nebo chceme za pomoci umění odžít určitou emoci. Pokud prožíváme smutek, tak vyhledáváme spíše melancholickou hudbu.

Smutného člověka nevyléčíme aktivizační hudbou, ale naopak odpovídající melodie nám umožní se na něj naladit a pochopit, co prožívá, porozumět emočnímu kontextu životního příběhu našeho pacienta, najít aktuální téma jeho prožívání. A to by mělo být principem psychoterapie uměním a psychoterapie celkově. Nemám ráda, když v psychoterapeutické praxi hovoříme o hledání problému. Mělo by se hledat určité aktuální téma, které přivádí člověka do terapie. Mohou to být témata dlouhodobé samoty a myšlenek na smrt, deficit lásky a porozumění v rodině a okolním světě, téma sebepřijetí a nízkého sebevědomí, touha po úspěchu a uznání a mnoho dalších témat.

Často se stává například u adolescentů, že pro pacienta je velmi těžké aktuální téma verbalizovat, ale právě umění nám umožní nahlédnout do jeho nitra. Nemluvíme zde ale o nějakém bubnování v kroužku nebo společném zpěvu. Jedná se o skutečný diagnostický přístup, který vyžaduje specifický postup. U každého pacienta nebo skupiny si připravím speciální plán na základě podrobných dotazníků a testů. Ty testy ale musíme opakovat a pozorovat vývoj. Názor a pocit se může měnit. Umění nás provází celý život a totožnou píseň nebo knihu vnímáme a rozumíme jí v průběhu našeho života rozdílně. Typickým příkladem je Malý princ od Antoine de Saint - Exupéryho. Dítě ho vnímá jako pohádku a dospělý v něm najde hlubší témata.

Je to novinka v současné psychoterapii?

Ne, právě naopak. Terapie uměním v Čechách má dlouhodobou historii. V první polovině 19. století docent MUDr. Josef Riedl využíval v Ústavu pro psychiatrické pacienty v Praze (dnes je to Psychiatrická klinika 1. LF UK) široké spektrum zážitkových terapií. Byly zde hudební nástroje, svazky beletrie, koncertní kapely, šachy, kuželky nebo atributy arteterapie. Aplikace zážitkových terapií v léčbě pacientů byla natolik úspěšná, že se do Ústavu sv. Kateřiny v Praze sjížděli na stáž lékaři z různých evropských zemí: Anglie, Francie, Německa, Španělska a Itálie. Čechy byly slavným centrem děje aplikace zážitkových terapií v psychiatrické praxi.

Můj koncept psychoterapie uměním a jeho aplikace v praxi se opírá o K. G. Junga a jeho teorii archetypů a symbolů. Uměním dovedeme nenuceně zrcadlit i naše hluboká tajemství, uvědomovat si co je pro nás důležité a co by se mělo změnit. Každé oslovující umělecké dílo nás učí naslouchat sobě samému jako citlivě, čistě a upřímně znějícímu hudebnímu nástroji. Umění má silnou moc a psychologický vliv na nás. Zde bych chtěla uvést příklad a vzpomenout na profesora MUDr. Josefa Kouteckého, zakladatele dětské onkologie a zároveň i chirurga, jenž svým malým pacientům den před operací předčítal pohádky, aby je psychologický připravil na výkon a získal si jejich důvěru. Sám byl autorem knihy pohádek pro děti s názvem Vodníček Buližníček.

Podle čeho se tedy rozhodujete před prvním sezením? Jak víte, kterou metodu použít?

Nejdříve navážu klidný rozhovor. Snažím se poznat člověka naproti sobě, naslouchám jeho vyprávění, ptám se na oblíbenou hudbu, literaturu, film, tanec, kresbu, kreativní tvorbu. Samozřejmě zohledňuji diagnózu, jež ten pacient už v tu chvíli většinou určenou má – mentální anorexii, deprese atd. Každé sezení muzikoterapie, arte-, biblioterapie a dalších typu zážitkových terapií má ovšem svou strukturu. Může být neverbální začátek, kdy máme relaxaci, poslech hudby, čtení příběhu, kresbu na volné téma. Když pacient nebo skupina chtějí začít sezení povídáním, položím několik obecných otázek. „Jaký byl víkend?“ „Co bys chtěl dneska dělat?“ Já však samozřejmě přicházím připravená a neimprovizuji, ale snažím se takto své pacienty získat pro aktivní spolupráci. Program tak tvoříme spolu. Na závěr společně relaxujeme. Vedu své klienty k tomu, aby sami vnímali změny, které v sobě pocítili v průběhu našeho sezeni. Od začátku pracuji se sebereflexí. Pacienti si sami zaznamenávají, čeho se jim povedlo dosáhnout. Terapií uměním je vlastně nenásilnou formou vedu k tomu, aby se naučili vnímat své tělo a své duševní zdraví. Hudba je pak takovým univerzálním jazykem v tomto procesu.

Své znalosti jste čerpala i na stáži v Americe, jak na tuto zkušenost vzpomínáte?

Když jsem odjela na studijní pobyt do USA na Michiganskou univerzitu, pracovala jsem tam jako muzikoterapeutka s pacienty všech věkových kategorii a širokým spektrem onemocnění – poruchy autistického spektra, neurologické a psychiatrické pacienty, onkologické dětské a dospělé pacienty, seniory s demenci, Alzheimerovým a Parkinsonovým onemocněním, a další. Umožnilo mi to vidět obor muzikoterapie jako cestu nekonečných možností a nových odborných přístupů. Zároveň jsem se seznámila i s novými formami muzikoterapeutické práce. např. muzikoterapeutický tábor, jenž se opakoval každý rok a jezdili tam pacienti i se svými rodiči a kamarády. Bylo tam několik dílen – v jedné se bubnovalo, v další hrála zase meditační hudba. Večer dělali relaxační techniky. Toto bych doporučovala zavést i v našem školství. V Americe musí každý terapeut povinně ovládat několik hudebních nástrojů a velký důraz se klade na hru na kytaru jako hlavní nástroj v komunikaci s pacientem. To je možná přehnané, ale pro muzikoterapeuta je obecně důležité mít jeden oblíbený nástroj, jenž vám umožní navázat vztah a hlubší komunikaci s vašim klientem.

Americký styl mi přišel hodně systematický, ale ne vždy zohledňoval potřeby individuálních pacientů. Vybavuji si, že jednou jsme měli ukázkové sezení s dětskými onkologickými pacienty před profesorem a dalšími lékaři. Jedno dítě se rozplakalo, ale moje kolegyně pokračovala dál podle plánu a plačícího hocha si nevšímala. Když jsem převzala vedení sezení, lekci jsem zastavila, posadila si dítě na klín, a zeptala se na jeho oblíbenou písničku, nabídla jsem mu, že my všichni mu tu písničku zazpíváme, aby neplakal. Atmosféra se samozřejmě zcela změnila, sezení nabralo dynamiku, děti skvěle spolupracovaly a závěrem jsem sklidila potlesk. Kolegyně se mně pak zeptala, jak jsem mohla porušit tradiční schéma muzikoterapie? Odpověděla jsem ji dotazem: Jak si mohla dělat muzikoterapii a nevšímat si že jedno dítě pořad pláče? Myslím si, že vždy zaleží na tom, jak budeme přistupovat k systému a jeho aplikaci na konkrétního člověka a skupinu. Mým velkým vzorem je slavný americký psychoterapeut Irvin D. Yalom, emeritní profesor psychiatrie na Stanfordově univerzitě, všechny jeho publikace a zvlášť jehož kniha Hovory k sobě mi byly velkou inspirací v práci s pacienty a doporučuji tu knihu všem psychoterapeutům.

Nyní působíte na Dětské psychiatrické klinice FN Motol a 2. lékařské fakulty.

Ano. Nastoupila jsem do Motola po mateřské před 25 lety, kdy zde ještě pracoval pan primář MUDr. Jan Špitz, který mě hodně ovlivnil a seznámil s využitím hudby v rodinné a párové terapii i s autogenním tréninkem. Vedl mě k tomu, abych nespoléhala jen na hudbu, ale využívala všechny formy umění. To mě přivedlo k tvorbě jednotlivých programů na základě diagnóz našich pacientů. Začali jsme sestavovat kombinované programy psychoterapii uměním. Zážitkové terapie v klinické praxi by ale neměly připomínat školní rozvrh – teď se bude hodinu kreslit a pak hodinu bubnovat. Měli bychom se na to dívat s odstupem – říkám tomu dívat se jako přes krystal – a v centru mít našeho pacienta. My musíme najít klíč k jeho aktuálnímu tématu a pomoci zvládnout úskalí nemoci. Tento pohled se snažím předat i studentům medicíny.

Pro mediky máte i vlastní volitelný předmět.

Ano, na základě jejich přání mám od roku 2016 na 2. Lékařské fakultě Univerzity Karlovy svůj volitelný předmět Zážitkové terapie v medicíně. Název předmětu a jeho koncept jsme vytvořili spolu se současným přednostou Dětské psychiatrické kliniky FN Motol v Praze profesorem MUDr. Michalem Hrdličkou. V rámci předmětu se zabývám arteterapií, biblioterapií, filmovou terapií, muzikoterapií, taneční terapií. Studenti mě vidí při práci s pacienty a zároveň rozebíráme i teoretické základy. Snažím se poskytnout studentům medicíny skutečně široký vhled. Kurz za ta léta samozřejmě prošel určitým vývojem, kdy se snažím ukázat budoucím lékařům možnosti využití médií v terapii při práci s klienty. Na požadavek studentů jsem navíc rozšířila předmět o principy autoterapie, která může sloužit jako prevence syndromu vyhoření.

Vy sama ovšem pracujete především s muzikoterapií, že?

Měla jsem k hudbě blízko již od dětství, jelikož jsem se už od pěti let učila hrát na piano. Už tehdy jsem vnímala, jak dokáže hudba ovlivnit naše prožívání. Moje babička, se kterou jsem vyrůstala, pracovala jako zdravotní sestra a velmi ráda zpívala. V jejím zpěvu jsem se naučila číst náladu radostnou i smutnou. Za vztah k umění a medicíně vděčím právě jí. Zájem o umění i péči o lidské zdraví jsem si nesla i nadále v sobě, ale později jsem se nemohla rozhodnout mezi světem umění a psychoterapie a vystudovala jsem tedy oboje – teorii a dějiny umění, psychologii a muzikoterapii. Zaměřila jsem se na problematiku vztahu řeči a hudby. Hodně mi pomohlo studium sbírky nápěvků mluvy Leoše Janáčka v jeho archivu v Brně. Je to unikátní materiál.

V hledání vlastní cesty v muzikoterapii mě také ovlivnilo setkání se skladatelem a hudebním teoretikem Arne Linkou na začátku devadesátých let. Kdysi pracoval v psychiatrické léčebně v Kroměříži, kde měl možnost vyzkoušet působení hudby na psychiatrické pacienty a později napsal unikátní knihu Kapitoly z muzikoterapie. Pravda je že ne se všemi názory v této knize mohu souhlasit. Například Linka byl zastáncem využití pouze klasické hudby v muzikoterapii. Já si to nemyslím. Když ale například pacienta baví gotický metal a vy chcete rozšířit jeho představu o léčebných účincích vážné hudby, nabízí se ho seznámit například s gregoriánskými chorály, které mají řadu podobností. V praxi to funguje perfektně. Mám oblíbené motto: „Pokud chci něco změnit, musím to přijmout, jak to je a dát tomu šanci ke změně.“ Funguje to v životě, funguje to i v muzikoterapii.

To mi trochu nešlo do hlavy. Ve svých článcích zmiňujete téměř výlučně klasickou hudbu, ale na dětské psychiatrii pracujete s dětmi a adolescenty. Jak je k této hudbě přesvědčíte?

Samozřejmě, že jejich reakce bývá zpočátku rozpačitá, ale existuje zde tzv. princip zrcadlení. Při vhodném výběru s přihlédnutím k vašemu aktuálnímu citovému rozpoložení vás ta hudba osloví bez ohledu na vaše vzdělání nebo sociální status. Snažím se ovšem vždy hledat nějaké souvislosti, které mně pomohou v muzikoterapii. Jsou to charakteristické rysy nadčasové tvorby umělců. Například Frederik Chopin je spojen s tématem bolestivé lásky. Bach představuje silné téma života a smrti. Mozart svou dynamikou dovede oslovit i hyperaktivní děti. Ostatně byl v některých studiích popsán tzv. Mozartův efekt, kdy účastníci výzkumu po poslechu jeho hudby vykazovali zlepšení v testech na intelekt a prostorovém vnímání. Klavírní skladba Pro Elišku od L. V. Beethovena pohladí duši člověka snad v každém věku. Ono se totiž řekne klasická hudba, ale to jsou staletí různých směrů, stylů a interpretů. Já si tedy sednu k pianu – což je stále můj oblíbený komunikační nástroj – a začnu hrát klasické skladby, improvizuji a pacienti například kreslí nebo tvoří příběhy. Na druhou stranu já skutečně nepodceňuji moderní populární hudbu, a pokud moji pacienti přinesou svoji oblíbenou skladbu, tak potom pracujeme i s ní. Já hledám terapeutické pole vytýčené uměleckým dílem. Ostatně moderní písně obsahují i texty, které mohou muzikoterapii přinést i další rozměr.

Co o nás tedy vypovídá naše oblíbená píseň?

Pokud vaši otázku otočím, tak já se naopak často pacientů ptám, proč mají zrovna tu jednu konkrétní píseň rádi. Někdy zmíní text, jindy ji mají spojenou s jedním z rodičů anebo s nějakou nostalgickou vzpomínkou. Naše oblíbená hudba je často úzce propojena s naším dospíváním. Spojuje nás s naším vnitřním dítětem. Starším lidem schází lidová hudba a dnešní třicátníci se zase vrací do 90. let. Odpor k moderní hudbě bývá často příznakem uzavření do sebe sama a odmítání nových impulzů. Já se osobně snažím být nové hudební tvorbě otevřená.

Kdysi jsem četl polemiku o tom, že se hudbou obklopujeme až příliš – ve sluchátkách, v obchodech a kavárnách. Jako bychom se ticha až báli.

Je tomu tak. Je uměním přijímat sebe samého a trávit čas o samotě. Zároveň s každým najdeme nějaké společné téma k hovoru, ale jen s těmi nejbližšími můžeme společně mlčet, aniž by nás zaplavily nepříjemné pocity studu či trapnosti. Z estetického hlediska ovšem od antických časů existují dva koncepty vnímání krásy. Můžeme umělecké dílo vnímat aktivně - mít puštěnou hudbu a u toho tančit nebo dělat nějaké domácí práce. Jiní zase vnímají krásu receptivně - sednou si a kochají se. Ve své podstatě meditují. Já ve svých lekcích kladu důraz i na dechová cvičení a relaxaci. Někdy máme puštěné jen zvuky přírody a odpočíváme. Vlastně se snažím své pacienty odnaučit mít strach z ticha, a tedy i ze sebe sama. Ze svého nitra.