Při výzkumech je nejdůležitější prospěch pacientů

Gastroenteroložka Darina Kohoutová vystudovala Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Nyní působí více ve Velké Británii, kde se ve své klinické praxi i výzkumné práci věnuje především problematice Barrettova jícnu, střevního mikrobiomu či karcinomu pankreatu. „České lékařské fakulty jsou na tom ve srovnání se světem velmi dobře. Kvalita vzdělání na hradecké lékařské fakultě byla za mých studií nadstandardní a srovnatelná s nejlepšími školami ve Velké Británii,“‎ míní.

Proč jste se stala lékařkou?

Moje maminka je zdravotní sestra, a to mě inspirovalo. Už jako tříletá jsem tatínkovi operovala břicho – dokonce je to nahrané na magnetofonové / videopásce (směje se).

A proč jste si zvolila právě gastroenterologii? Většina mediků sní spíše o kariéře kardiologa nebo neurochirurga.

Já jsem skutečně dlouho chtěla být neurochirurgyní; ještě v pátém ročníku medicíny jsem byla rozhodnutá, že půjdu na neurochirurgii. Obor jsem ale nakonec vzdala kvůli extrémní fyzické zátěži. Být hodiny v jedné pozici, to nebylo pro mě. V té době mne začalo bavit vnitřní lékařství, a právě obor gastroenterologie skvěle kombinuje přemýšlení o nejlepší léčbě pro konkrétního pacienta a manuální činnost při endoskopování.

Vystudovala jste Lékařskou fakultu v Hradci Králové, nyní z větší části působíte ve Velké Británii. Jaká byla vaše cesta do zahraničí?

V roce 2012 jsem odjela na měsíční endoskopickou stáž v rámci European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) do Leedsu ve Velká Británii. Stáž jsem absolvovala pod vedením doktora Bjorna Rembackena, který spolupracoval s University College London. V té době jsem v Čechách studovala postgraduální studium a lákalo mne poznat úroveň výzkumu na prestižní zahraniční univerzitě. Prošla jsem úspěšně výběrovým řízením a nastoupila na více než roční výzkumnou stáž na UCL k profesoru Laurencovi B. Lovatovi, který se věnuje Barrettovu jícnu, coby komplikaci refluxní choroby, a neopláziím s tímto onemocněním spojených. Tam jsem získala zkušenosti v laboratorním prostředí; na University College London Hospitals pak nesmírně cennou klinickou zkušenost v diagnostice a terapii Barrettova jícnu pod vedením profesora Matthewa Bankse.

Poté následoval fellowship na Imperial College Healthcare NHS Trust v Londýně, kam jste odjela za novou endoskopickou technikou...

Chtěla jsem se naučit více intervenčních endoskopií, například endoskopické vyšetření žlučových cest. Organizovaný trénink špičkových metod je možný v centru, které má velký spád. A to obvykle česká centra nemají. Proto jsem se přihlásila na Imperial College. Kromě ERCP – tedy vyšetření sloužící k terapeutickým výkonům na žlučových cestách a slinivce – jsem se začala učit endoskopickou ultrasonografii. K tomu mě přivedl můj učitel, Panagiotis Vlavianos, jemuž především vděčím za nadstandardní dvouletý výcvik v obou těchto metodách.

Endoskopická ultrasonografie je elegantní metoda, umožňující diagnostiku a terapeutické intervence na orgánech v těsné blízkosti trávicí trubice. Například slinivka je orgán svojí polohou těžko dostupný a biopsie z tohoto orgánu dříve obvykle prováděné pod CT nebo ultrazvukovou kontrolou, jsou složité a potenciálně rizikové vzhledem k okolním životně důležitým strukturám, jako je například aorta. Tento nakonec dvouletý trénink vedl k tomu, že jsem se rozhodla v Lond‎ýně zůstat a stát se zde gastroenterologickým konzultantem. Vyhrála jsem konkurz na The Royal Marsden Hospital, což je jedno z celosvětově jedinečných center věnujícím se výzkumu a léčbě maligních onemocnění, úzce spolupracující s Institute of Cancer Research. Velmi dobře zde funguje propojení výzkumu a klinické praxe, což je extrémně inspirující.

Ve své klinické i vědecké práci se zaměřujete na problematiku Barrettova jícnu. O co se jedná?

Barrettův jícen je jediná známá prekanceróza adenokarcinomu jícnu – je spojován s třicetinásobným rizikem vzniku tohoto onemocnění. Přes všechen medicínský pokrok je adenokarcinom jícnu stále považován za fatální malignitu, kde pětileté přežití je 15 až 20 procent. Pokud je u pacientů s Barrettovým jícnem přítomna takzvaná dysplázie, je možné ji endoskopicky ošetřit a vývoji karcinomu lze zabránit.

Co brání včasné diagnostice? Jaké jsou příznaky?

Typickým pacientem je obézní muž kolem šedesátky. Mezi příznaky patří dlouhodobé refluxní obtíže – pálení žáhy, k pozdním příznakům pak patří i obtížné nebo bolestivé polykání. Je důležité, aby lidé při takových příznacích vyhledali lékaře, který rozhodne o dalším postupu.

Doposud chybí jednoduchý screeningový program, podobně jako například existuje test na okultní krvácení využívaný ve screeningu karcinomu tlustého střeva. Jednou z možností potenciálně využitelnou ve screeningu se zabývala Rebecca Fitzgerald z Cambridge: je možné spolknout „houbičku“, která se v distálním jícnu nebo proximálním žaludku rozvine, a při tahu zpět na sebe naváže buňky. Ty se následně analyzují v laboratoři, a lze tak včasně odhalit riziko nádorového onemocnění.

Jedním z vašich výzkumných témat je i neveselá diagnóza karcinom pankreatu. Poměrně vzácné onemocnění ale s obrovskou letalitou. Proč tomu tak je a lze čekat v blízké době průlom v léčbě?

Průlom v léčbě je hudbou budoucnosti. Incidence se zvyšuje a předpokládá se, že v roce 2030 bude karcinom pankreatu druhé nejčastější nádorové onemocnění, na které se bude umírat. Hlavním problémem je, že většinu rakovin pankreatu zjistíme pozdě. Příčinou je to, že tento karcinom časně metastazuje a prorůstá do velkých tepen, a proto ve většině případů nelze operovat. Chemoterapie není příliš účinná, a navíc je spojena s výraznou toxicitou.

Velkou výzvou pro výzkum je identifikace biomarkeru nebo metody, které by mohly odhalit přítomnost karcinomu pankreatu v časném stádiu. K tomu by měly pomoci tři vysokorizikové skupiny pacientů. Za prvé pacienti s pozitivní rodinnou anamnézou rakoviny pankreatu, kdy nemocný má alespoň dva příbuzné prvního stupně s karcinomem pankreatu, nebo je v rodině přítomna genetická mutace významně zvyšující riziko karcinomu pankreatu. Za druhé nemocní s cystami pankreatu, které se vyznačují rizikovými rysy. A za třetí pacienti s nově diagnostikovaným diabetes mellitus, kteří mají zároveň významný váhový úbytek. Těmto všem skupinám bychom se měli neodkladně věnovat.

Dalším cílem je zefektivnit systémovou léčbou – chemoterapii. Nově se začíná využívat i imunoterapie. Na Royal Marsden Hospital nyní jedno procento nemocných – těch, kteří mají přítomnou genetickou mutaci – může být léčeno na  imunoterapií, což bývá obvykle velmi úspěšné. 

Věnujete se i střevní mikrobiotě. V poslední době se často skloňuje personalizovaná analýza střevních mikrobiot či probiotika na míru. Jaká jsou v tomto směru vaše doporučení?

Střevní mikrobiota jsou extrémně důležitý a donedávna podceňovaný „orgán“. Střevní mikroorganismy „spolupracují“ s dalšími orgány a mnoho mimostřevních onemocnění, jako například imunologické, urologické, psychiatrické a neurologické nemoci, přímo souvisí se složením mikrobiot. Posoudit složení mikrobiot jednotlivce je ale extrémně obtížné. Jsme schopni kultivovat pouze kolem dvaceti procent mikroorganismů. Novější metody jsou založené například na 16s rRNA metodách nebo na stanovení metabolomu, jež poskytnou „seznam“ mikrobiot a určí produkty mikroorganizmů.

Pouhé stanovení zastoupení jednotlivých bakterií však nestačí, velmi důležitá je jich vzájemná interakce. A to hovoříme především o bakteriích; o viromu a jeho dopadu na makroorganismus ví současná věda velmi málo. Stanovení mikrobiot na míru považuji v současné chvíli spíše za komerční trik. Nemyslím, že bychom byli v současné době schopni takovou informaci – na základě dobře provedených studií – terapeuticky využít.

Z části jsou reklamním trikem i „probiotika na míru“. Probiotika (živé mikroorganismy, které, pokud jsou požívány v adekvátním množství, přinášejí hostiteli užitek v oblasti jeho zdraví) a prebiotika (součásti potravy které příznivě ovlivňují makroorganismus stimulací růstu či aktivity jednoho nebo několika málo druhů bakterií v tlustém střevě, především Laktobacillů a Bifidobakterií) mají pozitivní efekt u některých onemocnění – například ulcerózní kolitidy nebo post-antibiotických průjmech. Fungují však pouze po dobu svého užívání, po ukončení podávání nezmění složení mikrobiot dlouhodobě.

Z dlouhodobého hlediska je mnohem výhodnější zaměřit se na kvalitní stravu, dostatek pohybu a spánku, hlídat si váhu a nekouřit – to vše má na mikrobiota mnohem větší vliv! Konkrétně obezita je obrovský problém, který je podceňován veřejností i lékaři. Jednoznačně se s ní pojí mnoho onemocnění od psychiatrických, neurologických přes kardiovaskulární až po nádorová. Nejvíce riziková je viscerální obezita – ukládání tuku v dutině břišní.

Jak s odstupem a ohledem na zahraniční zkušenosti hodnotíte svá studia na Lékařské fakultě v Hradci Králové?

České lékařské fakulty jsou na tom ve srovnání se světem velmi dobře. Kvalita vzdělání na hradecké lékařské fakultě byla za mých studií nadstandardní a srovnatelná s nejlepšími školami ve Velké Británii. „Moderní hradecká gastroenterologická škola“, založená profesory Janem Burešem a Stanislavem Rejchrtem byla intelektuální úrovní a vybavením plně srovnatelná s University College London, kam jsem v roce 2013 přišla. Na Univerzitu Karlovu jsem hrdá a kolegové v Londýně vědí, která univerzita byla mojí alma mater.

Čím se Česko ve vzdělávání mladých lékařů a lékařek může inspirovat od Británie a naopak?

Každý mladý lékař má ve Velké Británii svého edukačního supervisora, který mu je nápomocen, vede ho. To si myslím, že v Česku chybí. V Británii mají studenti a studentky větší svobodu, jsou vedeni k větší samostatnosti a mohou si například více volit, do jaké nemocnice půjdou na praxi. Zároveň ale musí všechny své výkony podrobně dokumentovat a mladý lékař tak tráví obrovské množství času administrativou, což mu ubírá čas na studium a samotnou péči o pacienty. V Česku taková byrokracie přeci jen (ještě) není.

Co se týká vědy, v Česku se často řeší velká výzkumná témata, v Británii jsou výzkumné otázky mnohem užší. Je zde mnohem větší spolupráce mezi akademiky a kliniky, ale i mezi jednotlivými akademiky. Rivalita je samozřejmě přítomna, ale týmy i jednotlivci si uvědomují, že při vzájemné spolupráci dosáhnou lepších výsledků, které umožní posunout hranice léčby pacientů. Klinické prostředí, kdy lékař vidí mnoho pacientů, včetně velmi mladých, s nádory, je stimulující.

Jak se liší přístup anglických a českých pacientů?

V Česku je považována státní péče za automatickou a vklad do zdraví a prevence je minimální. Nejsou zatím například více rozvinuté zdravotní programy, kdy by pojišťovny dávaly bonusy těm, kteří se o své zdraví skutečně starají – pozitivní motivace odměnou.

V Británii si obecně lidé více uvědomují, že investice do zdraví a prevence se skutečně vyplatí. Dlouhé čekací doby na vyšetření lékařem jsou ve Velké Británii běžné; pokud chce pacient dostat dřívější termín, obvykle musí jít skutečně privátně, což je drahé. Při srovnání nemocničního prostředí v Čechách a UK vzpomínám na české prostředí ráda – myslím, že v Čechách přetrvává větší úcta k lékaři.