Epileptochirurgie. Největší satisfakcí je dítě bez záchvatů

Epilepsie je onemocnění velmi zatěžující a snižující kvalitu života, někdy až život ohrožující. Zbavit záchvatů pacienty, u kterých neúčinkuje farmakologická léčba, umí epileptochirurgie. Na Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol v roce 2024 odoperovali 500. dětského pacienta – osmdesát procent z nich přestalo trpět záchvaty. Za úspěšným programem stojí týmy neurologů, bioinženýrů, neurochirurgů, psychologů a radiologů. A nejen oni.

Dětský epileptochirurgický program existuje pod vedením prof. Pavla Krška na Klinice dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol rovných 25 let. Poskytuje péči dětem s epilepsií z České republiky, Slovenska i jiných evropských zemí. V roce 2024 byl operován pětistý pacient, úspěšnost zbavení záchvatů se zvýšila na 80 procent. Na zavádění inovativních diagnostických a léčebných postupů se podílí Epileptologické výzkumné centrum (EpiReC), na otázky odpovídají lékaři Martin Kudr a Matyáš Ebel.

Jak v mozku vznikají ložiska epilepsie?

Martin Kudr: Nejčastěji v důsledku vrozených vad vývoje mozkové kůry, u benigních nádorů, vzácněji při poškození mozku v období okolo porodu, anebo například při tuberózní skleróze. Epileptogenní zóna, kde se mozkové buňky aktivují víc, než by měly, je většinou jedna. Ovšem u některých těžkých pacientů, typicky například s fokální kortikální dysplazií typu 1, může být i ostrůvkovitě rozmístěna ve větší části mozku.
Matyáš Ebel: Také pacienti s tuberózní sklerózou mohou mít více ložisek generujících záchvaty. Zpravidla je ale nejaktivnější jen jedno místo, hub sítě, a právě ten se snažíme nalézt a chirurgicky narušit.

Jestliže postižené buňky odstraníte, co se stane se vzniklým prostorem? Jedna z vašich pacientek měla takto odstraněnou asi čtvrtinu mozku.

M. K.: Vyplní se mozkomíšním mokem, který v celém mozku normálně tlumí nárazy, a na okraji resekce se vytvoří zajizvení. Pacienta to dlouhodobě nijak neomezí, do dvou měsíců po operaci může hrát třeba fotbal. Jizva je jen kosmetický nedostatek, v kosti pod ní může zůstat nerovnost, nebo takový žlábek. Po odstranění části mozku se dokonce paradoxně většinou zlepší kognitivní výkon, jelikož záchvaty už mozku neškodí.

Odpovídají epileptogenní zóny funkčním mozkovým centrům? Projevuje se například epilepsie motorického centra na končetinách?

M. E.: Může to tak být. Oblasti mozku, kde záchvaty začínají, mohou mít blízko k takzvaným elokventním oblastem, které odpovídají za nějakou vyšší funkci – pohyb, řeč, pozornost či paměť –, anebo se někdy mohou i překrývat. Pokud má pacient kortikální dysplazii poblíž centra pro motoriku končetiny, záchvaty se mohou projevovat záškuby této končetiny. Při plánování operace je pak klíčové zjistit, kudy přesně vedou motorické dráhy, připravit obrazová data pro chirurga, a pak postupovat maximálně šetrně, s monitorací motoriky.

Proč je zejména v nejmladším kojeneckém věku tak velmi důležité reagovat a léčit včas?

M. K.: Vyvíjející se mozek je náchylnější k poškození těžkou epilepsií. Pokud reagujeme brzy, dáme mozku šanci, aby poškození bylo co nejmenší, a dítě se vyvíjelo pokud možno normálně. V epileptologii se v současnosti celosvětově mění paradigma. Nečekáme, jestli epilepsie progreduje do velmi těžké formy – pokud vidíme možnost, operujeme dítě dříve, nezřídka už v kojeneckém věku.

Na snímku vlevo Martin Kudr, vpravo pak Matyáš Ebel.

Jakými vyšetřeními musí pacient projít, abyste se dozvěděli o všech podstatných zónách a drahách?

M. E.: První v základní paletě vyšetření je video-EEG. Tím zjišťujeme, jaká je aktivita mozku mimo záchvaty a ideálně i při záchvatu, zároveň natáčíme pacienta na video a hodnotíme průběh záchvatu Následuje magnetická rezonance, FDG-PET modifikovaný metodou pvc-PET a neuropsychologické vyšetření Dle potřeby pak doplňujeme ještě další funkční neorozobrazovací nebo elektrofyziologická vyšetření.

U pvc-PET se zastavme, protože v jeho vývoji sehráli významnou roli inženýři z ČVUT. Tým pod vedením Radka Janči vylepšil starší zobrazení FDG-PET, aby lépe mapovalo metabolickou aktivitu nádorových buněk. Jak to funguje?

M. K.: Pvc-PET vylepšuje samotný FDG-PET dost zásadně. V principu jde o to, že v oblasti mozku, kde se spotřebovává méně cukru, bývá většinou i epileptogenní zóna. To PET sice ukazuje, jenže snímky jsou hrubé a dobře se v nich neorientujeme. Jedno vylepšení spočívá v tom, že se snímky PET fúzují s magnetickou rezonancí, což lokalizaci epileptogenní zóny velmi zpřesní.
M. E.: K tomuto se přidá omezující podmínka, že metabolismus mozku generuje hlavně mozková kůra. Tím se odstraní signál PETu z bílé hmoty a vyšetření se tak dále zpřesní. Na takové obrázky se také lépe dívá.

Používá se jen u vás v Motole?

M. K.: Pvc-PET nebyl vymyšlen v Česku, nicméně z epileptologických center jsme jediní, kdo ho používá takhle rutinně, u devadesáti pěti procent pacientů. Nyní probíhají studie, ve kterých chceme jeho výhody ukázat.

Umí PET, na základě nějakého strojového učení, sám určit epileptogenní zóny?

M. K.: Za interpretaci snímků vždycky bude odpovědný člověk. Podstatné ale je, že nemáme jednu zlatou metodu pro lokalizaci epileptogenní zóny. Spoléháme se na průsečík informací z více metod. Ani nevím, že by v současnosti umělá inteligence do procesu celkového vyhodnocení zasahovala, i když třeba u magnetické rezonance pomáhat začíná.
M. E.: Výhoda strojového učení se ukazuje u většího množství dat, než je schopný zpracovat normální smrtelník. Třeba u pacientů s implantovanými stereo-EEG elektrodami hodnotíte klidně sto čtyřicet kontaktů. Navíc jsou umístěny u každého individuálně na různých místech mozku a hodnotíte takřka v reálném čase, protože hospitalizace končí resekcí. Machine learning nám pomáhá detekovat abnormity tam, kde nejdou zachytit okem.

Dá se říct, že tady stroj překonává kognitivní schopnost člověka?

M. E.: V podstatě ano. Je to ale jen další modalita, kterou musíme opět nějak verifikovat. Na stroj se rozhodně ještě spolehnout nemůžeme. Jsme rádi, že rozumíme tomu, co znamenají data, na základě nichž se rozhodujeme.

Zmínili jste stereoelektroencefalografii, SEEG, při níž implantujete do mozku elektrody. Čím a u jakých pacientů je výhodná?

M. K.: Stereo-EEG je druhem takzvané invazivní monitorace. Vznikla v šedesátých letech ve Francii a od konce nultých let v epileptochirurgii celosvětově dominuje. Považuji ji za ultimátní metodu, která dokáže nejlépe určit, odkud záchvaty vycházejí, a zároveň dokáže pomoct i s lokalizací elokventních oblastí. Do mozku se zavedou tenké, osm desetin milimetrů široké elektrody, na kterých jsou po dvou milimetrech umístěny kontakty. Díky tomu jsme schopni natáčet signál EEG přímo z dané tkáně, což je velmi přesné. Metodu SEEG používáme asi u čtvrtiny našich operovaných pacientů. Je celkově náročnější pro pacienta i pro celý tým, není ale nebezpečná.

Jak celý proces vypadá?

M. K.: Po celkem časově náročném plánování drah elektrod zavedou neurochirurgové elektrody do mozku v přesně daných trajektoriích. Další den začneme monitorovat video-EEG. Máme na to týden, pacient je na jednotce intenzivní péče. Pak volíme postup; na naší klinice navrhujeme pacientům resekční operaci většinou rovnou po proběhlé SEEG monitoraci.

Jedná se už o tytéž sondy, které pak slouží k navigaci epileptochirurgovi, který provede resekci?

M. K.: To je také náš unikátní postup, který kolegyně Anežka Bělohlávková publikovala před čtyřmi lety. Určili jsme oblasti mozku, kde můžeme elektrody ponechat až do samotné resekční operace. Neurochirurg je musí najít a ony mu pomáhají v orientaci – to je při výkonu celkem složitá věc. Tato metoda ale nejde použít u všech pacientů.

Kdy to nejde?

M. K.: Pokud se překrývá cesta k resekci s implantací elektrod. Ty musí být zavedeny z jiného úhlu, než je resekční okno.
M. E.: Při operaci má neurochirurg i možnost neuronavigace. Pacient má hlavu spojenou s pevným rámem a neurochirurg má v navigaci nakreslený plán, podle kterého dokáže určit, o které místo uvnitř hlavy se jedná a kde by se resekce měla zastavit, například u některé dráhy. Při kraniotomii ale může mozek trošku klesat. To právě řeší elektrody, které jsou umístěny fixně na místě abnormity, která by se měla resekovat. Takže když je neurochirurg nalezne, znamená to, že opravdu operoval tam, kde jsme chtěli.

I když je dnes neuroanatomicky zhruba známo, v kterém mozkovém centru sídlí která funkce, jsou lidé, kterým se v důsledku plasticity mozku nějaká funkce přestěhovala jinam nebo je zkrátka jejich mozek nějak individuálně uspořádaný. Jak k nim přistupujete?

M. K.: To je docela časté. Samozřejmě vycházíme z toho, že elokventní oblasti budou tam, kde je mají zdraví lidé. Dokážeme ale i identifikovat jedince, u kterých to tak být nemusí být. Například u pacientů s dětskou mozkovou obrnou, kteří mají z raného věku poškozenou určitou část mozku, víme, že funkčně důležité části, jako je například řeč, mají tendenci přesunout se do odpovídající oblasti druhé hemisféry.
M. E.: Limituje nás věk našich pacientů. Proto máme objektivní metody, kterými dokážeme zhodnotit funkční aktivaci mozku i u dětí, které úplně nespolupracují. U těch více spolupracujících si nastimulujeme potřebnou situaci a na funkční magnetické rezonanci vidíme, kde se projevuje například poslech řeči nebo snaha o doplnění textu. U dětí nespolupracujících lze zobrazit vlákna jednotlivých důležitých mozkových drah.

Jaké typy operací bývají nejnáročnější?

M. K.: Diagnosticky i léčebně jsou složití pacienti s epilepsií pocházející z inzuly, protože inzula je s ostatními částmi mozku významně propojená. Už jenom určit, že záchvaty vycházejí z inzulární oblasti, je těžké, a odoperovat inzulu je nesmírně náročné, navíc pacientů je spousta. Ale našemu týmu se daří i tyto operace. Rád vzpomínám na holčičku ze Slovenska, která k nám přišla okolo třetího roku, prošla náročnými vyšetřeními a její inzulární epilepsii se opravdu podařilo odhalit a odoperovat. Rodiče mi poslali novoroční přání s fotografií, kde sedí normální, zdravá holčička – člověk si pak uvědomí, že nejde jen o pacienta, ale i o rodinu za ním a jak výrazně jsme pomohli.

Jaké máte zkušenosti s rodiči? Je třeba je přesvědčovat o výhodách operace?

M. K.: Komunikace s rodiči je naprosto zásadní a já se jí stále učím. Vysvětlit, o co se jedná, že tato metoda umí pomáhat a že se ji snažíme dělat co nejbezpečněji. Rodiče ani pacienty nepřesvědčujeme, nabízíme možnosti. Pomáhá nám závažnost onemocnění: těžká epilepsie je velmi omezující a rodiny i samotní pacienti čtou příběhy vyléčených, získávají informace z doslechu a chtějí operaci.

S rodiči se setkáváte docela dlouho.

M. K.: Ano, je to dlouhý proces několika měsíců, pacient projde nejméně jednou, ale většinou více hospitalizacemi. Pohovorů s rodinou je několik, včetně prezentace pacienta na společném semináři s neurochirurgy, psychology a radiology. Musíme komunikovat naprosto otevřeně, i z hlediska případných rizik a možných následků. Někdy je epileptochirurgie život zachraňující a společně s rodinou a pacientem dojdeme k rozhodnutí, že akceptujeme i nějaký motorický deficit, abychom dítěti zachránili život.

Myslíte na pacienty i ve volném čase?

M. K.: Často přemýšlím o těch, které se záchvatů nepodařilo zbavit. Jak jim ještě pomoct – dát jim vagový stimulátor, předepsat ketogenní dietu, reoperovat je? Všechno pak řešíme dohromady s rodinou.
M. E.: Zatímco ti dobří, kteří vysadili protizáchvatovou medikaci a nepotřebují rehabilitaci, se nám ztrácejí. Nepotřebují nás – jsou vyléčení.

Která část vaší práce vás nejvíc baví a uspokojuje?

M. K.: Baví mě naprostá většina. Mám rád diskuse a rozhodování o pacientech, elektrofyziologickou práci na operačním sále. Největší zadostiučinění ale cítím na svých čtvrtečních ambulancích, kam přicházejí pacienti už po operacích. Vidím, že se normálně vyvíjejí, jsou bez záchvatů. Můžeme vysadit léky, rodiče jsou spokojení a vděční. A nyní nám vyšla série opravdu zajímavých studií, v nichž se jsme publikovali dva největší soubory pacientů na světě. Jeden se týká zmíněné inzulární epilepsie a druhý fokální kortikální epilepsie typu 1. Takže naše práce má smysl i globálně.
M. E.: Mám rád okamžik, kdy do sebe zapadnou všechna vyšetření, a vytvoříme dobrou hypotézu. Uděláme jednu monitoraci, druhou, ve stálých záchvatech začneme vidět nějaký obraz, ještě stereoEEG, a podaří se nám dobře zmapovat epileptogenní zónu. A pak když se rodiče radují, že ještě před měsícem mělo dítě třicet záchvatů denně, každou chvíli byli v nemocnici, nemohli s ním nikam jít, a od operace najednou ani záchvat. Pořád musejí dodržovat režimová opatření, ale už mohou pomalu zapomínat, co předtím epilepsie v jejich životech znamenala.