Antonín Haluza: Chirurgie je o konkrétním výsledku

Mladý lékař Antonín Haluza je absolventem 2. lékařské fakulty UK. Na své alma mater během studií mimo jiné organizoval kurzy chirurgického šití. Nyní jej s fakultou pojí Fakultní nemocnice Motol, kde pracuje. Jak vzpomíná na svá studia a kurzy a co by rád poradil zájemcům o „svůj“ – chirurgický obor?

Pamatuji si tě ze školy jako velkého zájemce o chirurgii. Šel jsi s odhodláním stát se chirurgem už na přijímačky?

To zase ne. Já se sice rozhodl pro chirurgii už v prváku na medicíně, ale od školky jsem to úplně neplánoval. Začalo to na anatomii, kde mě bavila pitevní cvičení a zalíbila se mi manuální práce. Navíc v chirurgii trávím většinu času přímo s pacienty, ne tolik u počítače nebo papírováním jako je tomu často v interních oborech. Se svou volbou jsem tedy dnes určitě spokojený.

Ty jsi ale stál u zrodu populárních kurzů chirurgického šití.

Musím nejdříve na tomto místě složit poklonu své spolužačce Nikol Gabrielové, dnes Jankovské, která s tím nápadem přišla. Společně jsme to ještě s Vojtou Kuncem ve druhém ročníku rozpohybovali, což byla ze začátku studia v retrospektivě značná drzost (smích). Občasné medické kurzy tu už předtím byly, ale my jsme je zavedli pravidelně, sehnali potřebné prostředky a dali tomu řád. Postupně jsme v lačnosti po nějaké praxi zavedli i kurzy laparoskopického šití, a konečně také kurz mikrochirurgie. Osobně jsem vděčný, že ten projekt přetrval a pokračují v něm další studenti.

Jak ty kurzy probíhaly technicky?

Běžný kurz šití probíhal klasicky na prasečích nožkách. Povedl se zajistit sponzoring různých výrobců chirurgického šicího materiálu. U laparoskopických kurzů jsme používali vyřazené nástroje z nemocnic. Prostě jsem obepsal asi stovku klinik a dvě odpověděly – IKEM a Nemocnice Frýdek-Místek (smích). Tam jsem pak zajel a nástroje vyzvedl. Na začátku to byla plastová krabice s webkamerou, na kterou jsme položili notebook, který takto zobrazoval, co člověk laparoskopickým instrumentáriem prováděl uvnitř.

Mikrochirurgie byla o něco náročnější. Sehnali jsme v Číně drobné mikrochirurgické nástroje, které byly sice nižší kvality, pro naše účely ale stačily bohatě. Museli jsme též opatřit tři stereomikroskopy. Taková operativa vyžaduje k šití vlákna o mnoho tenčí než lidský vlas – to když ztratíš i jen na stole, tak už jej nikdy nenajdeš (smích). Jako preparát se používaly zejména kuřecí stehna, pro zdatnější pak křídla – respektive cévy v nich obsažené. Napadlo mě to na stáži ve Španělsku, kde měli i sekci chirurgie ruky a kde mi tamní chirurg o podobném tréninku vyprávěl.

Jak moc je podle tebe důležité pro zájemce o chirurgii takové kurzy absolvovat?

Mám za to, že jde zejména o časné „přivonění“ k chirurgické práci. U chirurgie je důležité se pro ni nadchnout už v začátcích studia a potom někam docházet a případně absolvovat podobné kurzy šití či jiné formy praxe. Já si myslím, že by si to šití měl medik vyzkoušet už v první půli studií, aby zjistil, jestli by jej to mohlo bavit a jestli má nějakou základní zručnost. Ostatně i internistovi se hodí umět udělat steh. Na "Dvojce" nám navíc chyběla chirurgická propedeutika, takže pokud se někdo nesnažil, tak se na sál k operaci dostal třeba až na letní praxi po pátém ročníku. Což je už celkem pozdě. Máš už za sebou pět let na škole, poznal jsi většinu ostatních interních oborů – pro který ses pravděpodobně také již rozhodl – a s jedním z těch stěžejních, operačních, se setkáš vlastně až na sklonku studia. V pražských fakultních nemocnicích ale ne vždy seženeš místo, pokud tam v průběhu studia nedocházíš. Takže pokud se rozhodneš až v šesťáku, pak musíš často volit pracoviště, kde je pro různé důvody nedostatek zájemců.

Někteří starší chirurgové tvrdí, že dnešním mladým lidem už chybí zručnost.

Jen počkej, až se generace hráčů herních konzolí dostane k robotické chirurgii! (smích). Je ale velmi dobře možné, že zrovna to skutečně poznat bude. Robot je ovládán vysoce intuitivní konzolí, práci sleduješ v 3D hledí, a když jsem měl možnost si jej vyzkoušet, jisté reflexy a naučené mechanické stereotypy z her člověku nutně naskočí. Vrátím-li se ale ke klasické chirurgii v ohledu na mezigenerační rozdíl, nemohu se k tomu vyjádřit: mí nadřízení mají za sebou desítky let praxe, a já u jejich začátků nebyl – nemohu to tedy objektivně srovnat tak jako oni. Přesto se mi tomuto tvrzení nechce věřit.

Zájem o chirurgické obory ovšem v průměru spíše klesá. Co je podle tebe příčinou?

Není to obor pro každého, služby jsou náročné fyzicky i psychicky, pacienti na urgentní chirurgické ambulanci jsou často polymorbidní, starší a nezřídka v ohrožení života. Dneska mají mladí lékaři velký rozhled zejména za západní hranice naší země, a velmi sílí hlasy po výrazném zlepšení rovnováhy mezi prací a osobním životem. Mladý lékař (ostatně jako každý jiný mladý vzdělaný člověk) podstatně více dbá na duševní zdraví a zkrátka nemívá tolik chuť v nemocnici tak zvaně "položit život za vlast"... 

Já si osobně beru služby rád, protože se tam toho hodně naučím a s každým zákrokem a každým vyšetřeným pacientem nabývám dalších a dalších zkušeností. V tom jsem ale trochu výjimka, mě práce skutečně stále baví. V obecné chirurgii je navíc o něco obtížnější vést soukromou praxi jako gynekologie nebo kožní, kde by si člověk mohl přivydělat – a takřka jistě ne na stejné úrovni jako zmíněné specializace.

Stále je ilegální připlácet si za nadstandardní péči, což je na západ od nás běžný standard. Mnoho kolegů proto přemýšlí o plastické chirurgii. Na druhou stranu ani estetická medicína není nafukovací a musíš si i položit otázku, jestli tě to bude fakt bavit. Zdaleka nejde o obor jednoduchý a přináší vlastní úskalí, která na povrchu nejsou vidět.

Během studia jsi absolvoval stáž ve Španělsku, a kromě toho mluvíš plynně německy i anglicky. Nelákalo tě po škole pracovat v zahraničí?

Upřímně jsem po škole o zahraničí uvažoval, ale moje tehdejší přítelkyně německy neuměla, proto jsme se rozhodli zůstat v ČR. Vybral jsem si Motol, kde jsem prostředí ze svého stážování znal. Mezitím jsme se rozešli, ale já tady zůstal a doposud jsem spokojený. Z doslechu vím, že oboje má své pro a proti – na západě se klade důraz na opravdu adekvátní ohodnocení práce již v základním tarifu a na striktní dodržování zákonných přesčasů, naopak zde se člověk většinou dostane k operativě o něco dříve. Myslím si, že v ČR je příležitost se toho hodně naučit a odejít do zahraničí hned po škole ti v medicínském směru až tolik navíc nedá – alespoň v současné době; to ostatně reflektuje skutečnost, že z našeho ročníku odešlo do ciziny po promoci jen pár lidí.

Praxe ve Španělsku byla ovšem skvělá. Byl jsem tam po třetím ročníku a nemocnice, ve které jsem působil, byla zbrusu nová. Měl jsem výhodu ve znalosti španělštiny, takže jsem mohl volně komunikovat s lékaři i pacienty, což tedy dodnes využívám. Ve Španělsku je specifické prostředí i v tom, že množství absolventů převyšuje počet volných pracovních míst ve vzdělávacím systému. Umístění se rozdělují podle výsledků v závěrečném testu MIR. Ti, jež se neumístí bodově dostatečně vysoko, pracují do dalšího termínu zkoušky (zase za rok) v soukromém sektoru bez možnosti, aby se jim odpracované roky započetly do atestačního vzdělávání.

Co ženy v české chirurgii? Stale platí, že mají zájemkyně o chirurgii težší pozici u přijímacích pohovorů?

Domnívám se, že u některých starších chirurgů předsudky stále přetrvávají. Zájem mužů o chirurgii ovšem upadá a zvyšuje se poměr žen na lékařských fakultách; i osobně potkávám spíše zájemkyně o chirurgii – medičky. Pryč je doba, kdy každá žena toužila co nejdříve po rodině a každý muž se chtěl zcela oddat kariéře.

Chirurgie je z mé zkušenosti obor velmi hierarchicky založen, až na výjimky byl v celém průběhu své existence praktikován zejména muži a snaha o inkorporaci feministických principů do něj má před sebou dlouhou cestu. Slovo feminismus zní dnes některým až pejorativně. Cílem feminismu není zajistit stejný poměr mužů a žen na pracovišti, stanovovat kvóty...  Jde o to, aby vzniklo stabilní prostředí, v němž rovnost nebude vynucována, ale bude zajištěna povahou prostředí – aby mužům nestranilo a zároveň nenutilo ženy jít proti ženství. Já mám několik nesmírně šikovných kolegyň a jsem moc vděčný, že na klinice jsou – odvádí skvělou práci.

Pracuješ na 1. chirurgické klinice ve FN Motol. To je tedy především břišní chirurgie?

Ano, je to tak. Jsme národní koloproktologické centrum (zabývá se zejména operacemi rakoviny tlustého střeva – pozn. red.) a vedeme v počtu robotických výkonů na tlustém střevu a konečníku, dále se hodně věnujeme i operacím štítné žlázy a prsu. Před dvěma lety přišel podnět z vedení, abychom se i my – začínající chirurgové – již zkraje kariéry specializovali na vybraný segment pacientů.

Tento přístup má určitě výhody i nevýhody. Já se zatím v touze po získání zejména všeobecného vzdělání trochu vyhnul těm velkým oblastem a rozhodl jsem se věnovat herniologii, tedy operacím kýly. Vidím v ní obrovský potenciál. Vždyť plastika kýly je jedna z nejčastějších operací světa! Nejobvyklejší jsou kýly tříselné, existují ale též kýly přední břišní stěny, brániční, kýly v jizvě... Jsou to samozřejmě zákroky, které provádějí na denní bázi i malá pracoviště.

Na druhé straně jsou zde velké mezery – mnohdy chybí volba plastiky podle výzkumy ověřených doporučení, sledování recidiv… Nejen každé pracoviště, ale dokonce každý chirurg má nějaký svůj tradiční postup a toho se drží. Chybí zde vědecky podložená zpětná vazba. Téma moderní operace kýly je často opomíjené. Přitom v zahraničí je už spousta metod, které se k nám dostávají jen obtížně, byť jen malá část z nich vyžaduje speciální nástroje nebo značnější finanční prostředky.

Jaké moderní postupy se nabízejí u operací kýly?

Tak zvaná rekonstrukce břišní stěny je už dnes v Evropě (European union of medial specialistis) brána jako samostatný chirurgický podobor. Každá kýla je brána jako unikátní. Máme tu pacienta a jeho choroby, stav břišní stěny a dosud prodělané operace. To vše a mnohem více by se mělo před operací zvážit. V praxi se ale často nehledí tolik na to, že pacient by třeba profitoval více z jiné metody, než jaká je místním zvykem.

Hudbou – snad blízké budoucnosti – operací kýl, je využívání operačního robotického systému. Své využití již tento segment nalezl zejména v USA či ve státech, kde je běžná soukromá péče.  Na roboticky asistované operace kýly se velmi těším. Pacientům to přinese výrazné zkvalitnění péče a zlepšení rekonvalescence.

V konvenční i laparoskopické operativě se běžně užívají síťky k posílení pevnosti plastiky, otázkou nadále zůstává, do jaké vrstvy břišní stěny se síťka umístí, jak bude velká, jak pro adekvátní velikost síťky vytvořit odpovídající prostor – a na to už by bylo dobré mít přesná data, jak se naším pacientům daří a jestli mají recidivy. Tato data ovšem nemáme. Běžný chirurg řekne: „Dělám to tak dvacet let a nemám recidivy.“

V praxi ale nespokojený pacient často raději zamíří rovnou na jiné pracoviště a chirurg se pak již o recidivě po svém konání nedozví. Potřebovali bychom pracovníky, kteří by pacienty aktivně sledovali a doptávali se, jak se jim daří měsíc, rok a dále po operaci. V některých, zejména skandinávských zemích existuje národní kýlní registr, kde je každá operace kýly povinně zaznamenána. Pokusy o zavedení podobného registru se u nás uskutečnily, nesetkaly se ale s úspěchem. A to nám schází.

Je vše spíše o nedostatku lidí ve zdravotnictví nebo může roli hrát i určitá nevraživost mezi jednotlivými nemocnicemi a primáři?

O nevraživosti mezi odděleními bych ani tolik nemluvil. Máme jednoduše problém, že lékařů nyní v systému více ubývá než přibývá a provoz nemocnic je postaven na nezměrném množství přesčasových hodin. V západní Evropě nepředstavitelné! V systému, který funguje na principu personálního dluhu, nelze očekávat všechny nejmodernější výdobytky známé medicíny v podobě kvalitního shromažďování a vyhodnocování dat, jde o utopii.

Co by pomohlo, by byl tlak ze strany pacientů – kdyby existovalo oficiální srovnání nabízené kvality péče, byl by vyvíjen konkurenční tlak. Pacienti se ale na druhou stranu sami nijak často příliš nezajímají o to, jakou metodu výkonu chirurg zvolí . V instancích, kdy je možnost volby operační metody, by si pacient po důkladném vysvětlení možností a rizik lékařem měl tuto metodu vybrat sám –spolurozhodováním o svém stavu se zlepšuje součinnost pacienta na obnově jeho plného zdraví.

Jak obecně vidíš problematiku chirurgie v menší nemocnici oproti fakultní nemocnici? Ty sis vybral Motol, ale mnoho lékařů doporučuje začínajícím chirurgům spíše menší pracoviště, kde se dostanou k více zákrokům.

Upřímně, je to z velké míry sázka na nejistotu. Určitě dnes již neplatí univerzálně, že na okrese se mladý chirurg „vyoperuje“. Záleží především na primáři/přednostovi a na kolektivu. Můžeš sedět zavalený papíry na okrese stejně jako dělat zajímavé výkony ve větší nemocnici. Některá okresní pracoviště nechají člověka operovat žlučník až po kmeni (první zkouška po třech letech v atestačním procesu – pozn. red.), já jich měl před kmenem třicet.

Určitou nevýhodou může pro mladého chirurga paradoxně být, když zařízení disponuje robotem. Je to samozřejmě prestiž pro nemocnici a velká výhoda pro pacienta, protože se lépe hojí a stráví kratší čas v nemocnici, roboticky operovat smí ale jen lékař se speciálním kurzem. Podobný kurz musí absolvovat i asistující lékaři. Mizí tím celý segment operantů, se kterými se mladý lékař dříve na operačním sále setkával.

Jsme v době rozvoje nového medicínského trendu a stále si nejsme zcela jisti, jak se změní vzdělávání mladých lékařů – současná generace s robotem operující se nejprve učila operovat otevřeně, poté laparoskopicky a nyní roboticky. Díky robotické operativě ale z absolutní většiny v některých segmentech zaniká plánovaná otevřená operativa, u které mladí lékaři dříve čerpali zkušenosti. Jak bude tato mezera zaplněna v našem vzdělávání, mi zatím nikdo nezodpověděl.

Co bys naopak poradil pacientovi? Jak si má vybrat chirurgické zařízení?

Přečíst si o své chorobě alespoň základní informace, informovat se o možnostech léčby, nebát se zeptat na výhody i nevýhody navrženého postupu, na alternativy – byť by to znamenalo třeba alternativy nabízené jinými pracovišti. Dobrý chirurg na toto dokáže odpovědět.

Velmi často, a to i během nočních a víkendových služeb, se setkáváme s pacienty mimopražskými, co raději přijedou k nám do Prahy. Stížnosti na některá pracoviště slýchávám opakovaně. Rozhodně ale není pravdou, že skvělou péči poskytuje pouze Praha. Zrovna operace kýl dělají například excelentně (nejen) v Liberci, kam se je jezdí celá republika učit.

Myslíš si, že chirurgie je hodně o osobní prestiži? O tom, že je zde nějaká konkrétní operace, pod kterou jsi podepsaný?

Vím, jak to myslíš. Neřekl bych, že dělám chirurgii pro vnější uznání, já sám ale potřebuji cítit nějaký konkrétní výstup. Hmatatelný výsledek. Pacient přijde s problémem a já ho záhy vyřeším. Když dobře odoperuji kýlu, tak už má pacient celý život vystaráno. Teď jsem měl kolečko na interně a já bych to – při vší úctě k mým kolegům internistům – dělat nemohl (smích): sezení u počítače, shánění termínů vyšetření, padesát telefonátů za den po celé nemocnici a s pacientem strávíš jen zlomek pracovního času. S nadsázkou řečeno. Zkrátka nic pro někoho, kdo rád pracuje nejen myslí, ale též manuálně. Přítelkyně tvrdí, že jsem závislý na adrenalinu – operuji, jezdím na motorkách, lezu na skály... Asi na tom něco bude.

MUDr. Ondřej Lukáč – autor článku Vystudoval medicínu na 2. lékařské fakultě UK a momentálně pracuje jako onkolog. Říká o sobě, že od malička obtěžoval okolí svými literárními pokusy a v průběhu medicíny objevil jako nadšený amatér krásu žurnalistiky a rozhovorů, jimiž si v současnosti zpestřuje svůj volný čas. Jeho velkou láskou je i kinematografie a sledování filmů (všeho druhu). Od roku 2022 se z mladého onkologa stal přispěvatel/dopisovatel magazínu Forum.