„Většinu pacientek dokážeme z rakoviny děložního čípku dostat,“ říká lékař Igor Sirák z Fakultní nemocnice Hradec Králové. Daří se jim to díky unikátní léčebné kombinaci, kdy dokáží nádor přesně zobrazit a následně jej cíleně ozařovat přímo uvnitř ženina těla.
K zobrazení nádoru děložního čípku používají na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové výhradně magnetickou rezonanci.
„Ženy přestávají chodit na preventivní vyšetření v období po přechodu, zejména ty, jež nežijí sexuálním životem, nebo mají pocit, že nemají žádné potíže. Rakovina děložního čípku je přitom zrádná: velmi plíživá, nebolí. I pacientkám s pokročilým nálezem však dokážeme ve většině případů pomoci,“ líčí Igor Sirák, pedagog Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a lékař tamní nemocnice, kde jako jedni z mála v ČR jedinečné vnitřní ozařování využívají.
Rakovina děložního čípku by ani nemusela existovat. Způsobuje ji lidský papilomavirus (HPV), s nímž se v průběhu života setká až osmdesát procent lidí, žen i mužů. Většinou si s ním poradí imunitní systém, ve zlomku případů však postupující infekce v oblasti čípku, dělohy či pochvy, u mužů pak hlavně řitního kanálu či dutiny ústní, způsobuje nádor. Jedinou účinnou prevencí proti němu je očkování (anebo absolutní sexuální abstinence), které může zabránit až 92 procentům zhoubného onemocnění. Mladým je plně hrazeno z pojištění, ale těm starším pomáhají speciální testy v rámci pravidelné prevence. Mikroskopická stádia mívají excelentní prognózu; přežití je prakticky stoprocentní. U žen v pětatřiceti a čtyřiceti letech je nově hradí pojišťovny, u starších ne. Úmrtnost na rakovinu děložního čípku přitom strmě roste u pacientek nad padesát let, z nichž chodí na pravidelné prohlídky jen třetina.
Inženýr Jakub Grepl ukazuje transportní trubici, která vede zdroj záření (radionuklid iridida 192) přímo do těla pacientky.
Šetříme zdravé tkáně
A právě těm úspěšně pomáhá tým lékařů, sester a radiologických fyziků i asistentů na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové při lékařské fakultě UK. Je to díky unikátnímu léčebnému postupu, v němž experti využívají k zobrazení nádoru během vnitřního ozařování výhradně magnetickou rezonanci a jako zdroj ozařování arteficiální radionuklid (iridium 192), který vede k nádoru přímo do těla. Neozařují tak vně, jak bývá u rakovin obvyklé, ale uvnitř těla. Zevní ozařování pacientek pomocí lineárních urychlovačů částic tak doplňují moderní a velice přesnou brachyterapií, která cílí přímo na nádor v oblasti děložního hrdla. Postup se užívá zejména v léčbě rakoviny děložního čípku, ale také u nádorů prostaty, prsu, penisu či plic. Jedineční jsou Hradečtí i v tom, že pro zobrazení a stanovení ozařování užívají už téměř pět let pouze magnetickou rezonanci, jež je ze zobrazovacích metod nejpřesnější.
Postupně tak dokázali léčbu rakoviny čípku mnohonásobně zefektivnit. „Není třeba pacientku nikam složitě převážet třeba sanitkou, pouze ji na pojízdném stole převezeme do druhé místnosti. Používáme adaptivní brachyterapii, kdy nám rezonance nádor přesně zobrazí a my jsme schopni ozáření ,vytvarovat´ přesně podle nádorového ložiska a jeho zmenšování v čase. Dokážeme tak onemocnění lépe kontrolovat a šetříme i zdravé tkáně okolo, například močový měchýř, konečník či tenké střevo,“ vysvětluje radiologický fyzik Jakub Grepl, bez jehož znalostí by se lékařský tým neobešel. Právě on je jedním z těch, kdo dokáže obrazová data pomocí softwaru propočítat tak, aby bylo ozařování co nejefektivnější a bezpečné.
Speciální plastový nástavec na nitroděložní aplikátor vyrobili pomocí 3D tisku odborníci z Ústavu lékařské biofyziky LFHK.
Nádor mizí rychle
„Pacientka s indikovanou radioterapií pro nádor děložního čípku nejprve podstoupí externí radioterapii na lineárním urychlovači, kde se ozáří jednak samotný nádor, ale také příslušné lymfatické uzliny, jež mohou být rovněž zasažené. Poté následuje brachyterapie,“ popisuje Grepl uprostřed sálku odděleného od sousedních místností silnými betonovými zdmi, aby byl zdroj záření, radionuklid iridia 192, co nejvíce odstíněn. Nedá se totiž vypnout, přírodní látka „září“ neustále. Díky stínícímu kovovému kontejneru, který „zrnko“ o rozměrech třikrát jeden milimetr „chrání“, je ovšem pobyt v místnosti bezpečný. „Každý z personálu, kdo se zde denně pohybuje, má na oděvu neustále připevněný dozimetr, který zaznamenává dávku ozáření – nedostáváme se ale ani k procentu ročních zákonných limitů,“ upozorňuje fyzik.
Pacientka přichází do této místnosti. Po podání anestezie jí lékař zavede do dělohy aplikátor a na pojízdném stole je převezena na magnetickou rezonanci, kde se nádor nasnímá. Obrazová data se odešlou do počítačového programu, v němž pak lékař spolu s fyzikem vytvářejí plán ozařování. Zakresluje se nádor plus rizikové orgány, jimž je nutné se při ozařování vyhnout; určují se pozice a doba, již má zdroj záření v aplikátoru strávit. Tak se v „tři-dé“ vymodeluje dávková distribuce uvnitř těla pacientky, která je přesně šitá na míru anatomii nádoru.
Zrno iridia, zdroj záření, je natavené na konec drátu. Připojené transportní trubice pak vedou záření od zdroje přímo do těla. „Nádory děložního čípku reagují na toto ozařování poměrně dobře a rychle. Většinou lékař naplánuje čtyři až pět frakcí intenzivní adaptivní brachyterapie, na niž pacientka dochází dvakrát týdně. Během této doby sledujeme, jak se nádor zmenšuje, čemuž přizpůsobujeme – tedy adaptujeme – aktuální ozařovací plán,“ vysvětluje Grepl.
Titanový nitroděložní „ring“ aplikátor a jeho rekonstrukce v zobrazení magetickou rezonancí.
Pomáhá i biofyzikální know-how
Aplikátory musejí být vyrobené z materiálů kompatibilních s rezonancí: nejčastěji z titanu či plastu. Hradecký tým onkologů a radiologických fyziků proto spolupracuje s odborníky z Ústavu lékařské biofyziky LF HK, kteří pro ně vyrábějí nástavce pomocí 3D tisku. „Toto nadstandardní vybavení nám umožňuje léčbu ještě více zefektivnit, a tedy i urychlit. Dokážeme tak pomoci ještě většímu počtu pacientek. I když je nutno dodat, že rakovina způsobená lidským papilomavirem se netýká pouze žen,“ upozorňuje doktor Sirák.
Nejlepší cestou, jak tomuto typu nádoru předejít, je očkování pro náctileté. Těm je ve věku třináct až čtrnáct let z veřejného zdravotního pojištění hrazena vakcína chránící proti dvěma typům HPV (vakcína proti devíti typům viru, jež zajišťuje až devadesátiprocentní ochranu před nádorem, je s doplatkem několika tisíc korun – pozn. red.). V zemích, kde se již podařilo naočkovat větší část populace, začíná fungovat proti HPV kolektivní imunita a onemocnění, jež virus způsobuje, by díky tomu mohla snad jednou i vymizet.
