Pavel Dřevínek: Válčím na více frontách

Profesor Pavel Dřevínek je uznávaný vědec, pedagog a přednosta Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, jehož profesní láskou je cystická fibróza. Kvůli pandemii covid-19 se však jako mikrobiolog s kolegy podíval na spolehlivost antigenních testů ve srovnání s PCR testy. „Chtěli jsme poukázat na fakt, že citlivost testů v reálné praxi není taková, jak je napsaná na obalu antigenního testu,“ upozorňuje Dřevínek.

„Obraz v mé pracovně, jehož autorem je Tomáš Císařovský, mám půjčený od mého bratra. Že jde o atyp ve tvorbě tohoto současného umělce, jde poznat na první pohled,“ říká profesor Dřevínek.

Vypadáte spokojeně. Platí, že vším, čím jste, jste rád?

To můžu víceméně potvrdit. Každé téma mě natolik oslovuje, že pak mívám problém přerušit jejich neustálé hromadění a některé z nich takzvaně „pustit“. Může se zdát, že jsem, obrazně řečeno, zeširoka rozkročený. Vezměte si třeba obor mikrobiologie. Sám o sobě je nádherný, a tak vydatný, že bych se klidně mohl věnovat pouze jemu. Ovšem mou další profesní láskou je téma cystické fibrózy, která by si zasloužila skoro další celý úvazek. Pohybuji se tak mezi nimi; jednou věnuji čas prvnímu na úkor druhého, jindy naopak. Pak nezbývá, než aby mě trápilo špatné svědomí, že se jim nevěnuji tolik, kolik by si zasloužily a kolik bych chtěl.

Pojďme tedy k léčbě cystické fibrózy, jež zatěžuje mimo jiné plíce a je známa i jako nemoc slaných dětí. Jak je na tom schvalování léku Kaftrio, o němž se dost mluví?

Prvně bych měl zmínit, že ve spolupráci ze zdravotními pojišťovnami se nám už podařilo zpřístupnit pacientům léčbu podobnou kategorií léků, které jsou na trhu několik let. Pokud se ptáte přímo na Kaftrio, tak jde o lék zcela nové generace, který bych označil za opravdový průlom v terapii cystické fibrózy. Má vysokou účinnost a lze jím léčit velkou skupinu pacientů. Pozornost, kterou má, je rozhodně zasloužená.

Užívání léku bylo schváleno loni v USA. Evropa vyjádřila souhlasné stanovisko k léčbě letos v srpnu. Ještě předtím se nám v České republice podařilo otevřít jednání s pojišťovnami a začít „vyšlapávat cestičku“ pro včasné zahájení léčby. V září jsme se sešli nad konkrétnějšími postupy, jak uvést Kaftrio do praxe. To už jsme dokázali stanovit indikace a určit počty vhodných pacientů. Minimálně další dvě jednání nás ještě čekají. Měla by směřovat k podpisu společného stanoviska, dohody mezi odbornou společností a VZP o tom, že pacienti, kteří splní kritéria pro léčbu, ji také nakonec dostanou; se souhlasem revizního lékaře, byť za vysokou cenu. Věřím, že od ledna či února 2021 bude možné Kaftrio předepisovat.

Pacientů s cystickou fibrózou je u nás kolem 650. Na nový lék dosáhnou všichni?

Číslo 650 je celkový počet pacientů s cystickou fibrózou v Česku. Z nich by zhruba dvě třetiny mohly být léčeny jedním z těch přípravků, kde mechanismus účinku spočívá v opravě chloridového kanálku. Konkrétně jde o léky Kalydeco, Orkambi, Symkevi a v blízké budoucnosti i Kaftrio, které je nyní v ČR prozatím podáváno jen šesti pacientům, a to v rámci klinické studie... Je moc fajn vidět, že pojišťovny zvolily vstřícný přístup. Všichni zúčastnění chtějí, aby léčba byla pacientům k dispozici co nejdříve a společně hledáme řešení.

Pomohla zdárnému schvalování třeba i současná pandemie?

Já jsem se naopak obával, že nám pandemie plány překříží a zkomplikuje, že všechny prostředky ve zdravotnictví půjdou na covid-19. Kupodivu zde stále zbývá prostor k vyjednávání. Naděje na brzké zahájení léčby trvá.

I vy se vlastně věnujete koronaviru. Právě případné využití zrychlené metody testování měla potvrdit v říjnu provedená studie na vašem pracovišti. Jak ji hodnotíte?

Přiznám se, že hlavním impulzem k provedení srovnávací studie mezi antigenním testem a PCR testy byl plán ministra zdravotnictví plošně testovat národ. Naše mikrobiologické zkušenosti s antigenními testy například ve vztahu k diagnostice chřipky napovídaly, že u antigenu může být problémem jeho senzitivita, a tak jsme se zájmem zkusili takovou malou napodobeninu celonárodního testování. Vyšetřili jsme 600 lidí, ze kterých bylo více než 35 procent pozitivních na SARS-CoV-2, cestou PCR. Antigenní testy ovšem odhalily pozitivitu jen u 70 procent z nich. Citlivost antigenního testu rapidně klesla hlavně v těch případech, kdy měl pacient v sobě nízkou virovou nálož. To se děje na počátku anebo ještě před počátkem manifestního onemocnění, kdy už ovšem může být pacient infekční pro jeho okolí.

Je možné antigenní testy využít k celoplošnému testování české populace?

Rozhodnutí ponechávám na druhých. My jsme jen chtěli poukázat na fakt, že citlivost testů v reálné praxi není taková, jak je napsaná na obalu antigenního testu, a že by si toho měl uživatel testu být dobře vědom. Dovedu si představit, že nižší citlivost testu, který má jinak skvělé atributy rychlotestu, lze vykompenzovat tím, že se bude testovat opakovaně v dostatečně krátkých časových intervalech.

Člověk by mohl nabýt dojmu, že se mikrobiologie hodí na všechno, že také „léčí“.

Mikrobiologie sama o sobě neléčí; je to laboratorní obor, který má na starost diagnostikování infekčních nemocí a pomáhá správně vést antibiotickou léčbu. Možná vás plete to, že já jsem se k mikrobiologii dostal právě přes cystickou fibrózu, a tedy klinickou medicínu, když jsem čerstvě po studiu medicíny nastoupil na pediatrii. Pacienti trpící cystickou fibrózou, dospělí stejně jako děti, mají obrovské potíže s infekcemi dýchacích cest. Bývají vystaveni těžkým chronickým plicním zánětům a antibiotika u nich téměř nezabírají...

A to vás zajímalo?

V rámci pediatrického projektu jsem se spolupodílel na tvorbě diagnostických postupů, jak infekce lépe rozpoznat a jak z pohledu epidemiologie zjistit, zda si čistě náhodou pacienti nepředávají infekci mezi sebou a nejsou-li jeden druhému rizikem. Z našich analýz následně skutečně vyplynulo, že je nezbytné v centrech léčby zavést pro pacienty přísný bariérový režim, který by úplně zamezil vzájemnému potkávání v ordinaci, ve vyšetřovnách a na odděleních a zabránil přenosu infekce prostřednictvím ošetřujícího personálu.

Tehdy asi nazrál čas nechat se zlákat mikrobiologií, ne?

Ještě předtím jsem se vydal na cestu do Cardiffu, kde mě čekal tříletý postdoktorský pobyt v laboratoři tamní přírodovědecké fakulty. Právě v tom okamžiku jsem se rozhodl ukončit vztah s praktickou medicínou, i když to nebylo snadné rozhodnutí. Je hrozně obohacující. Vybavují se mi léta po dokončení lékařské fakulty, kdy mě každodenní kontakt s pacienty a atmosféra kliniky pohltily. Přiznávám, že když jsem se pak zcela ocitl v laboratoři, chybělo mi to... Dnes si ten stesk dokážu aspoň částečně vynahradit tím, že vedu klinické studie.

Po návratu z Cardiffu se mé propojení s mikrobiologií zintenzivnilo. A tak jsem se nakonec ocitl v motolském Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol a začal se věnovat mikrobiologii i z jiného úhlu než jen ve spojení s cystickou fibrózou.

Medicínu ovšem pěstujete i v rodině: vaše žena se věnuje chirurgii, nemýlím-li se. Jak to u vás doma vypadá, když si oba přinesete práci domů?

(směje se) Když se doma vyskytne příležitost k chirurgickému zákroku, manželka se ji moc ráda ujme a řeže na místě... Žena se nejdříve věnovala práci všeobecného chirurga. Po našem přesunu do Walesu se ale realizovala v mamologickém centru a stala se specialistkou na chirurgii prsu v kontextu péče o onkologické pacientky. Po návratu přešla na kliniku plastické chirurgie na Vinohradech, učí rovněž mediky 3. LF UK a plastickou chirurgii si užívá také v soukromé klinice. Občas spolu probíráme – a to se nestačím divit! – co všechno se dá esteticky upravit. Po založení rodiny musela své nasazení v chirurgii trochu zmírnit.

Je šance, že se některé z vašich dětí vydá v rodičovských stopách?

Zatím to tak nevypadá. Ale ani já nemám v rodině nikoho, kdo by se přede mnou medicínou zabýval. U manželky je to jedině její maminka, je zdravotní sestrou. Desetiletý syn je posedlý sportem a chce být profesionálním atletem. Zatím není zaměřený na jednu disciplínu, ale baví ho sprint. A co vím, o medicíně rozhodně neuvažuje... Jeho mladší, sedmiletá sestra jde lehce v jeho šlépějích, taky se věnuje sportu a její srdce si získali koně. Začala jezdit na ponících; ti jsou teď její svět. Možná se malinko medicíně přibližuje, ale jestli ano, tak veterinární.

Stal jste se mentorem učebnice Lékařská mikrobiologie: Repetitorium, kterou napsali vaši žáci, medici. Jak zpětně hodnotíte takovou spolupráci?

Mám z toho ohromnou radost, kniha se fakt povedla. Na počátku za mnou přišla pětice studentů ze čtvrtého ročníku, že by rádi se svými poznámkami z mikrobiologie něco udělali, jelikož zápisky úspěšně kolují mezi studenty, kteří je používají jako zdroj informací. Velice se mi to hodilo. Do té doby totiž chyběl jednoznačný zdroj pro studium, nebyla k dispozici mikrobiologická učebnice s aktuálními informacemi. Tohoto dluhu vůči studentům jsem si byl vědom – a také nám to studenti při každoročním hodnocení výuky vyčítali. Rád jsem se do spolupráce pustil. Bylo skvělé, že šlo o studentský projekt, jehož výsledkem je „převyprávění“ mikrobiologie pohledem studentů, jak obor chápou, i s řadou mnemotechnických pomůcek. Zkrátka opravdové opakování, repetitorium, ne monografie.

Co se nám v počátku zdálo velice snadné, se najednou začalo jevit jako plné překážek; mikrobiologie se rozpadla na obsáhlá témata, která si vyžádala zdlouhavou, pingpongovou korespondenci mezi studenty-autory a učiteli-oponenty jednotlivých kapitol. Studenti byli stále studenty a měli své povinnosti a když se pak ocitli mimo fakultu, prostor pro vzájemnou a operativní spolupráci se téměř vytratil. Až jsem se začal bát, že „je to celé zabité“ a že to nedotáhneme do finiše. Nakonec se to povedlo. Výsledkem šestiletého snažení je skvost!

A jednoho z autorů se vám prý podařilo „stáhnout“ k sobě do laboratoře...

Cítil jsem, že ve skupině jsou minimálně dva potenciální mikrobiologové. Ano, jednoho z nich jsem tak nějak přemluvil (s úsměvem). Možná jsem jej nemusel ani příliš dlouho přesvědčovat, zkrátka Jakub Hurych propadl kouzlu mikrobiologie naplno a je u nás.

Posuňme se trochu jinam: v jednom z rozhovorů jste bakterie přirovnal k čárovému kódu, ze kterého jsme schopni číst informace. Není to už tak trochu sci-fi?

Teď ještě trochu ano. Šlo o určitou vizi, jak by diagnostická mikrobiologie mohla jednou vypadat. K čárovému kódu jsem přirovnal genetickou informaci bakterie. My už ji umíme přečíst teď, ale neumíme ji dokonale interpretovat, stále neznáme všechny souvislosti. Potřebovali bychom kupříkladu umět z genomu a transkriptomu vyčíst, jak se bude bakterie chovat, jaké faktory patogenity má a jak je využije v konkrétním případě u konkrétního pacienta, jak bude vnímavá či rezistentní k antibiotické léčbě; ještě lepší by bylo to vše umět přečíst v souvislostech mikrobiomu, tedy odhadnout další vývoj infekce s ohledem na přítomnost a účast okolních bakterií. Snad jednou dobře poznáme, kterým bakteriím v těle nesmíme ublížit, kterým ano a jak na to. Jsem si jist, že klíčem je opět genetika.

Jakou vlastnost musí mít výborný mikrobiolog? Je to trpělivost či co?

Musí být vnímavý, což ale platí u lékaře obecně. Tím chci říci, že se někdy na lékaře z laboratoří nepohlíží jako na rovnocenné lékařům, jak se říká, z té první linie. Možná nemusí být lékař v laboratoři tak akční, jako jeho kolega z anesteziologicko-resuscitačního oddělení. Přesto ale musí být stejně vnímavý, spolehlivý, hledat souvislosti a umět uvažovat diferenciálně diagnosticky, jestli ten jeho mikrobiologický nález je v příčinné souvislosti s onemocněním pacienta. A nakonec musí umět poradit i s léčbou.

Panuje mezi mikrobiology konkurenční boj?

Asi jako v každém jiném oboru. Poprvé jsem ji zažil jako student. Pracoval jsem tehdy na svém Ph. D., prováděl jsem mikrobiologickou diagnostiku u cystické fibrózy a podařilo se nám vytvořit nový algoritmus vyšetřování. A ejhle, irská skupina vědců publikovala v odborném časopise prakticky totožné výsledky! Bylo to zoufalství. Museli jsme proto změnit téma práce, aby přinesla něco nového, což je podmínkou publikace. Vzal jsem si z toho poučení: není dobré příliš dlouho otálet s odborným zveřejněním vlastních dat.

Pokud potřebujete vypnout, co nejlépe zabírá?

Když je po ruce nějaká historická kniha nebo film, a prakticky nezáleží ze kterého období, snad s výjimkou pravěku. Co mě baví nejvíce, je období druhé světové války. No a pak samozřejmě sport, fyzická aktivita, hory. 

Končí se rok, který bezesporu změnil svět. Jaký byl rok 2020 pro vás?

Atypický. Odborně nešťastný, protože jsem přišel o osobní kontakt s mezinárodní komunitou, což vám online semináře a konference nenahradí. Tu důležitost osobních setkávání jsem si uvědomil až teď. V lednu jsem si stěžoval, kam všude budu muset během roku cestovat, kde všude jsem potvrdil účast a jaké konference a přednášky mám před sebou. A v mžiku bylo rozhodnuto; výhybka jménem covid-19 způsobila „přehození“ na jediné téma virologie. To, že jsem přišel o zahraniční výjezdy, by mohlo znamenat, že jsem získal čas k dodělání různých restů. Bohužel nic takového nenastalo, mám pocit, že času mám ještě méně než před pandemií. Chybí mi i kontakt se studenty, nijak mě netěší, že jim přednáším na dálku.