Čakrt: V léčbě závratí se udělal velký pokrok

Závratě jsou častý zdravotní problém, zejména v pokročilém věku. Mohou mít mnoho příčin, k častým patří onemocnění vestibulární části vnitřního ucha, což je orgán rovnováhy v lidském těle. Rehabilitací těchto chorob se zabývá docent Ondřej Čakrt z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství FN Motol a 2. lékařské fakulty UK.

Pane docente, mohu vás ve zkratce označit za odborníka na rovnovahu a závratě?

Je to pravda pouze částečně. Jako fyzioterapeut se totiž nezabývám diagnostikou a pátráním po příčině oné závratě. Z pohledu rehabilitace mě hlavně zajímá, jaký dopad má závrať či porucha rovnováhy na pacienta – jak moc ho omezuje v každodenním životě. Společně pak hledáme řešení, jak daný problém odbourat.

O jak častý problém se jedná?

S tímto problémem se zdravotníci setkávají opravdu velmi často. Existuje zajímavá epidemiologická studie z roku 2017, kterou dělali kolegové z Německa, a podle ní v evropské populaci lidí nad 50 let měla v posledních 6 měsících závrať jedna pětina dotázaných. V této statistice se ovšem neřešila příčina. Tou nejčastější vestibulární příčinou je tak zvané benigní paroxysmální polohové vertigo (rotační zavrať při změně polohy hlavy – pozn red.), kde se uvádí celoživotní prevalence okolo 2,5 procent. Právě tento typ závrati jsme schopni velmi účinně ovlivnit cílenou rehabilitací spočívající v provedení speciálních repozičních manévrů.

Naopak v běžné praxi bývá nadužívanou diagnózou cervikální vertigo, kdy je závrať způsobena poruchami svalů a kloubních spojení v oblasti krční páteře. Zde někdy může dojít k záměně důsledku a příčiny, jelikož svalstvo krční páteř může být asymetricky aktivováno pravě v důsledku poruchy rovnovážného ústrojí.  Tady je důležité podotknout, že vyšetřit vnitřní ucho není vždycky jednoduché a prosté klinické testy vždycky nestačí. Minimálně je nutné při vyšetření využít Frenzelovy brýle (viz foto níže), které pacientovi zamezí fixaci zrakem a tím umožní všimnout si nystagmu o malé intenzitě (příznak, při němž dochází k rytmickým pohybům očí neovlivnitelných vůlí – pozn. red.).

V různých jazycích je někdy i více výrazů, jež popisují závratě. Má to dopad na vnímání této problematiky respektive její diagnostiku v zahraničí? 

Je pravda, že pod pojmem závrať v češtině zastřešujeme různé obtíže, kdežto v angličtině je více termínů, které mají odlišný význam – vertigo, dizziness, lightheadedness. U nás přijde pacient s tím, že má závratě a musíme se pak doptat, co ho konkrétně trápí. To nám sice může pomoci odhalit příčinu, ale na druhou stranu je to jen zlomek potřebných informací. Ukazuje se, že důležitější roli v diagnostice hraji spíše vyvolávající faktory, např. činnost, při které pacient závrať dostane nebo údaje o časovém trvání závrati či jiných doprovodných příznacích.

Jak úspěšná bývá v současnosti léčba závratí?

Záleží to samozřejmě na vyvolávající příčině. Jsou diagnózy, kde můžeme pacienta závrati zcela zbavit – jako jsou vestibulární neuritida (zánět nervu) nebo právě benigní paroxysmální polohové vertigo. Problematická je na druhé straně četná skupina geriatrických pacientů, kde v důsledku stáří bývají oslabeny všechny systémy v těle a kompenzační mechanismy jsou tak značně omezeny. V tom případě se úplné vyléčení nemusí podařit a my se tedy hlavně snažíme zlepšit kvalitu života pacienta tím, že mu pomůžeme lépe kontrolovat stabilitu a to například i výběrem vhodné obuvi nebo nějaké kompenzační pomůcky, čímž snížíme riziko pádu.

Jak často musí pacient rehabilitovat?

Optimální je, když pacienty naučíme rehabilitovat doma. Většinu problémů nezvládne vyřešit fyzioterapeut během několika málo návštěv. Zvláště u chronických závratí je nutné, aby pacient cvičil doma sám několik týdnů alespoň dvacet minut denně. V takovém případě je samozřejmě nutné důkladně vysvětlit, co je principem a cílem rehabilitace. Fyzioterapeut pak vlastně pacienta jen vede a kontroluje. Někdy je náročné motivovat k rehabilitaci někoho, kdo už roky trpí závratí nebo poruchou rovnováhy. V takovém případě nemusí ani drobné zlepšení nejdříve zaregistrovat a je tedy naším úkolem i měřit a hodnotit zlepšení. Když pacientovi na konkrétních jednoduchých testech či dotaznících ukážeme, že je schopen lépe rovnováhu udržet, tak ho přesvědčíme o našich metodách.

To už si žádá pokročilé zázemí. Jak moc je taková moderní terapie závratí v ČR dostupná?

Myslím, že ta lékařská část – tedy odborníci z oboru neurologie a otorhinolaryngologie – je dostatečně dostupná, ale problém spočívá v dostupnosti odpovídající fyzioterapie. Jednou z příčin je i fakt, že v tuhle chvíli není problematika rehabilitace vestibulárních poruch začleněna do kurikula všech škol, jež se věnují vzdělávání fyzioterapeutů. Přesto si myslím, že jsme v této problematice udělali za posledních deset let ohromný pokrok – zejména při výuce fyzioterapeutů, ale i v postgraduálním vzdělávání lékařů. Dále je tu velký technický pokrok v diagnostice i terapii, ale přesto může být pro pacienty těžké odpovídající terapii mimo fakultní či větší krajské nemocnice dostat.

Je něco, v čem třeba obvodní lékaři často chybují?

Osobně si myslím, že stále chybujeme v té nejčastější vestibulární diagnóze, tedy polohovém vertigu. Zde je naprosto esenciální provést důkladné fyzikální vyšetření včetně provedení provokačních manévrů. Často se stále tento krok podcení a lékař raději předepíše medikamentozní léčbu, přestože u této diagnózy nevedou léky ke zlepšení stavu pacienta.

Co vás osobně přivedlo k fyzioterapii?

Byla to vcelku dlouhá cesta. Po základní škole jsem totiž nestudoval na gymnáziu, ale na škole s technickým zaměřením a tam mi dost rychle došlo, že jsem se ve své volbě spletl. Hodně jsem přemýšlel o tom, kam se dále vydat. Líbila se mi představa někoho učit a uvažoval jsem tak i o pedagogické dráze, ale na mysli mi vytanula fyzioterapie. Měl jsem výhodu v tom, že moje maminka je fyzioterapeutka, takže jsem věděl co ten obor obnáší. Na druhou stranu to nebylo tak, že bych chtěl od malička jít v jejích stopách. Já měl ostatně ke zdravotnictví blízko i v tom směru, že jsem jako dítě často stonal se záněty středního ucha a trávil tak mnoho času v nemocnicích, protože jsem byl mnohokrát operován. Na klinice ušní-nosní-krční jsem byl jako doma, protože mi ten zánět museli velmi často čistit. To bylo nepříjemné. Provádělo se to totiž buď výplachem nebo odsátím a přitom vždy docházelo k podráždění labyrintu vnitřního ucha. Hodně se mi přitom točila hlava, a tak si dodnes dokážu živě vybavit, čím si pacienti procházejí.

To vás tedy přivedlo k terapii závratí?

Možná… Já se poprvé o rehabilitaci závratí dozvěděl během bakalářského studia na 2. lékařské fakultě UK. Tehdy jsem vlastně při seminářích z neurologie poznal své budoucí spolupracovníky – pana docenta Jaroslava Jeřábka a pana doktora Rudolfa Černého. Velmi mě to zaujalo a už jsem u toho zůstal. Vestibulárním systémem jsem se totiž následně zabýval i při postgraduálním studiu neurověd tady na fakultě. Tehdy jsem pracoval hlavně s pacienty po operaci vestibulárního schwannomu, což je nádor vyrůstající z rovnovážné části osmého hlavového nervu. Při chirurgickém zákroku dojde k přerušeni tohoto nervu. Po operaci měli pacienti typicky závrať a potíže s rovnováhou a právě rehabilitací jsme jim dokázali účinně a rychle pomoci.

Magisterskou část studia jste ale dělal v Olomouci.

Ano, tehdy ještě neměla "dvojka" potřebnou akreditaci a mimo pražskou FTVS nabízela možnost navazujícího studia pravě lékařská fakulta v Olomouci. Tuto zkušenost a změnu prostředí vnímám s odstupem určitě pozitivně. Byla to pro mě možnost poznat řadu odborníků a podívat se na stejnou problematiku jiným pohledem. Rád tam jezdím učit studenty a z těch kontaktů těžím dodnes.

Tehdy jste absolvoval i stáž v zahraničí.

Ano, v rámci magisterského studia jsem byl v Belgii. Tenkrát to však nebylo vůbec o vestibularní problematice, jednalo se spíše o stáž zaměřenou na neurologickou a respirační fyzioterapii. Nebyl jsem tehdy ani na univerzitě, ale v provinčních nemocnicích v Hasseltu a Gentu. Neměli jsme přednášky, ale každý den jsme pracovali s pacienty. Mnoho věcí mě tam však zaujalo. Hodně se tam třeba využívala terapie ve skupinách a v rámci respirační terapie se využívalo mnoho asistenčních pomůcek včetně oscilujících přetlakových systémů pro pacienty na intenzivních lůžkách.

V rámci postgraduálního studia jste byl i v Mnichově. Tam už jste se zabýval poruchami rovnováhy?

To byla ohromně cenná zkušenost. Jedná se totiž o jedno z největších center v Evropě, které se poruchami rovnováhy zabývá.  Měl jsem tehdy štěstí v tom, že můj školitel pan docent Jeřábek s touto klinikou dlouhodobě spolupracoval, a já tam tak mohl strávit několik měsíců a poznat skutečně špičkové odborníky. Na druhou stranu rehabilitace v Německu není obecně na tak vysoké úrovni jako naše, a tak jsem většinu času trávil s lékaři. Naučil jsem se tedy mnoho, ale z hlediska samotné rehabilitace tato stáž zas až tak přínosná nebyla. V tom mi naopak velice pomohla stáž v americkém Houstonu na Baylor College of Medicine. Tam jsem se seznámil s mojí současnou velkou přítelkyní a mentorkou paní profesorkou Helenou Cohenovou, která je fyzioterapeutka ale zároveň i profesorka otorhinolaryngologie. Tahle zkušenost byla nakonec nejpřínosnější. 

Překvapí vás ještě něco ve vašem oboru?

(úsměv) Vždycky mě něco překvapí. Často se setkávám s pacienty, kterým nedokážu pomoci nebo reagují atypicky. Obor se vyvíjí a všichni se stále musíme učit.

Kam podle vás směřuje fyzioterapie jako obor?

Myslím si, že podobně jako samotná medicína se bude náš obor dále atomizovat. Budou se objevovat nová odvětví, která se budou zabývat pouze úzkou konkrétní problematikou. Pochopitelně se tím může zároveň vytrácet určitý všeobecný přístup, jenž k rehabilitaci zatím stále patří.

Vy sám působíte taky na fakultě jako pedagog. Je počet absolventů – fyzioterapeutů v dnešní době dostatečný?

Myslím si, že aktuální počet dostatečný je. Jako problematickou vnímám spíše rozdílnou úroveň jednotlivých škol, které mají akreditaci fyzioterapii vyučovat. V tuto chvíli lze náš obor studovat i mimo lékařské fakulty a to je podle mě chyba. Jedná se o obor, který se věnuje léčbě nemocných lidí a potřebné zázemí ke kvalitní výuce mohou nabídnout jen samotné lékařské fakulty s teoretickými ústavy a velkými nemocnicemi. Samozřejmě nemám podrobný přehled o výuce na jiných školách, ale vycházím z toho, že jen v rámci fakultních nemocnic mohou studenti potkat mnoho různých diagnóz a získat tak dostatečně široký přehled, který je pro praxi nezbytný.

Pan profesor Pavel Kolář – významný český fyzioterapeut a přednosta kliniky – se v jednom rozhovoru vyjádřil ve smyslu, že fyzioterapeutů jako takových přibývá, ale léčba se někdy z prostředí profesionálních klinik přesouvá do soukromých bytů. Jaký máte názor na tuto problematiku?

Je tomu skutečně tak, že se v dnešní době část absolventů uchyluje mimo oficiální systém a pracují vně zdravotnických zařízeni. Na druhou stranu těžiště mojí práce je tady na klinice, takže nemohu tento fenomén objektivně zhodnotit. Pro mě bylo vždy nemocniční zázemí neodmyslitelné. Problematika, jíž se zabývám, se dá úspěšně řešit jen v rámci multidisciplinárního týmu a s odpovídajícím nemocničním zázemím umožňující diagnostikou. Samotný fyzioterapeut toho tady příliš nezmůže.

Nemohl jsem si nevšimnout knih od Petra Uhla na vašem stole. Je taková literatura vaším koníčkem?

Petr Uhl byl mým pacientem a byl to pro mě velice chytrý a inspirativní člověk. Hodně jsme si během jeho návštěv povídali a po tom, co zemřel, mi jeho žena přinesla tyto knihy a já se do nich vždycky při cestě do práce v MHD začtu.  Asi bych to ale nenazval mým koníčkem…

Já třeba rád chodím po horách a často v nich trávím dovolenou, zejména v oblasti Julských Alp. Mojí velkou zálibou je pádlování na kajaku po Vltavě. Dostal jsem se k tomu před několika lety, když jsem si přivodil úraz ramene po pádu z kola. V důsledku imobilizace jsem ztratil sílu v celé horní končetině, kterou potřebuji pro svoji práci. Hledal jsem nějakou pohybovou aktivitu, kde bych to manko dohnal a zároveň mohl trávit čas v přírodě. Potkal jsem kolegu z naší fakultní katedry tělocviku, jenž se věnuje pádlování, a začal s ním chodit do loděnice a skutečně se mi to zalíbilo. Zejména z toho důvodu, že to člověk může dělat odpoledne přímo v Praze a nemusí nikam daleko dojíždět. Navíc vidět Prahu z vodní hadiny Vltavy při projíždění kolem Vyšehradu je skutečně překrásné a mnoha lidem se tato příležitost nenaskytne.

MUDr. Ondřej Lukáč – autor článku Vystudoval medicínu na 2. lékařské fakultě UK a momentálně pracuje jako onkolog. Říká o sobě, že od malička obtěžoval okolí svými literárními pokusy a v průběhu medicíny objevil jako nadšený amatér krásu žurnalistiky a rozhovorů, jimiž si v současnosti zpestřuje svůj volný čas. Jeho velkou láskou je i kinematografie a sledování filmů (všeho druhu). Od roku 2022 se z mladého onkologa stal pravidelný přispěvatel/dopisovatel magazínu Forum.